UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE UND PSYCHOLOGIE

Forensisch-Psychiatrische Station Etoine Dr. med. Walter Gekle, Chefarzt Tel. direkt +41 58 630 60 00, E-Mail: triage-etoine@upd.ch

Ärztliche Leitung der Forensisch-Psychiatrischen Station Etoine

Bolligenstrasse 111

3000 Bern 60

Ärztliche Anmeldung für die Forensisch-Psychiatrische Station Etoine

☐ Reguläre Anmeldung Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Dokument an triage-etoine@upd.ch. Eine telefonische Anmeldung ist nicht notwendig.	☐ Notfallanmeldung (Eintritt < 24h) Zusätzlich zur zwingend notwendigen telefonischen Kontaktaufnahme unter +41 58 630 87 30, bitten wir Sie, das vollständig ausgefüllte Dokument an triage-etoine@upd.ch zu senden.
Angaben Zuweiser*in
Name Zuweisende*r Ärzt*in	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Institution / Forensischer Dienst Zuweiser*in	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Erreichbarkeit Zuweiser*in (Tel./Mail)	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Angaben Patient*in
Name, Vorname:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Geschlecht:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Schriftenort:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Nationalität:	☐ CH ☐ andere: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Krankenkasse und Versicherungsnummer:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
☐ Kanton Bern	☐ Ausserkantonal, Kanton: Kanton
☐ Zivile Patient*innen
Zuweisende KESB:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Zuständiger Kanton: (Wenn nicht Kanton Bern)	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Vorname, Name zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Mailadresse zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Zustimmung der Behörde zur Kostenübernahme. Der Sicherheitsstatus wird zur Kenntnis genommen.	☐ Ja ☐ Nein
☐ Patient*innen mit Hafttitel
Zuständiges Amt:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Vorname, Name zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Mailadresse zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Zustimmung der Behörde
Sicherheitsstatus (Etoine hat keinen Gefängnisstatus) sowie Übernahme der entstehenden Kosten.	☐ Ja ☐ Nein
Übernahme der Sicherheitskosten	☐ Ja ☐ Nein

Rechtsstatus
☐ Massnahmenvollzug (Art. 59, 60, 51 StGB, inkl. Vorzeitig)	☐ Verwahrung (Art. 64 StGB)	☐ Untersuchungshaft	☐ Strafvollzug (inkl. Vorzeitig)
☐ Administrativhaft	☐ vorläufige Festnahme (Polizeihaft)	☐ Sicherungshaft	☐ Anderes: Haftstatus
Relevante Delikte / Anlassdelikt zur Beurteilung sicherheitsrelevanter Informationen für die Behandlung in der Spezialstation Etoine sowie Zusammenhang mit der zu behandelnden Psychopathologie:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zum Austritt (obligatorisch bei einer Anmeldung) (Anstalt / Institution, welche die Patient*in nach Austritt von Station Etoine im gegebenen Fall (zurück-) übernehmen wird)
Name Anstalt / Institution:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Krankheitsbezogene Angaben
Eigengefährdung:	☐ Ja ☐ Nein
Fremdgefährdung:	☐ Ja ☐ Nein
Diagnose(n) / Verdachtsdiagnose(n):
Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Ziel des Aufenthaltes / Behandlungsauftrag:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Aktuelle Anamnese:
Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Aktuelle Medikation:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Weitere patient*innenbezogene Angaben
Relevante körperliche Vor- und Begleiterkrankungen (z.B. [ansteckende] Infektionserkrankungen, limitierte somatische Diagnosen, usw.):	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Konsum psychotroper Substanzen:	☐ Keine ☐ Ja, folgende:
Beistand / Vormund:	☐ Keine*r ☐ Ja, folgende:

Auf Station Etoine fallen Kosten für die stationäre Krankheitsbehandlung sowie zusätzlich Sicherheitskosten an. Eine vorgängige Kostengutsprache durch Zuweiser*in ist daher notwendig. Kosten können beim Patienten- und Leistungsmanagement erfragt werden.

Ort und Datum	Unterschrift zuweisende*r Ärzt*in