UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE UND PSYCHOLOGIE

Forensische Tagesklinik Tel. +41 58 630 60 00 E-Mail: triage-etoine@upd.ch Verantwortlicher Arzt: Dr. med. Walter Gekle

Ärztliche Leitung der FTK Burgdorf

Universitätsklinik für Forensische Psychiatrie und Psychologie

Ärztliche Anmeldung für die Forensische Tagesklinik im Regionalgefängnis Burgdorf

Angaben Zuweiser:in
Name Ärzt:in	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Institution / Forensischer Dienst	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Erreichbarkeit (Tel./Mail)	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Angaben Patient:in
Name, Vorname:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Geschlecht:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Schriftenort:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Nationalität:	☐ CH ☐ andere: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Krankenkasse und Versicherungsnummer:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
☐ Kanton Bern	☐ Ausserkantonal, Kanton: Kanton
Behörde und Rechtsstatus
Zuständiges Amt:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Name, Vorname zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Mailadresse zuständige Person:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Zustimmung der Behörde Defizit KK Pauschale (Bei ausserkantonalen Patienten:innen kann eine Differenz zwischen der in Bern zu verrechenden und durch die KK gewährten Pauschale entstehen. Im Fall eines Defizit muss dieses durch die einweisende Behörde getragen werden.)	☐ Ja ☐ Nein
Rechtsstatus
☐ Massnahmenvollzug (Art. 59, 60, 51 StGB, inkl. Vorzeitig)	☐ Verwahrung (Art. 64 StGB)	☐ Untersuchungshaft	☐ Strafvollzug (inkl. Vorzeitig)
☐ Administrativhaft	☐ vorläufige Festnahme (Polizeihaft)	☐ Sicherungshaft	☐ Anderes: Haftstatus
Relevante Delikte / Anlassdelikt zur Beurteilung sicherheitsrelevanter Informationen für die Behandlung in einer Tagesklinik sowie Zusammenhang mit der zu behandelnden Psychopathologie:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Weitere Angaben für die Disposition
Genehmigungs- und meldepflichtiger Fall (GMP)	☐ Ja ☐ Nein
ROS-Fall:	☐ Ja, FaST Triage: Kategorie. ☐ Nein
Angaben zum Austritt (obligatorisch bei einer Anmeldung) (Anstalt / Institution, welche Patient:in nach Austritt von FTK im gegebenen Fall (zurück-) übernehmen wird)
Name Anstalt / Institution:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Krankheitsbezogene Angaben
Eigengefährdung:	☐ Ja ☐ Nein
Fremdgefährdung:	☐ Ja ☐ Nein
Wenn ja, bitte beschreiben	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Diagnose(n) / Verdachtsdiagnose(n):
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Ziel des Aufenthaltes / Behandlungsauftrag:	☐ Diagnostik ☐ Behandlung ☐ anderes
Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Aktuelle Anamnese:
Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Aktuelle Medikation:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Weitere patient:innenbezogene Angaben
Relevante körperliche Vor- und Begleiterkrankungen (z.B. [ansteckende] Infektionserkrankungen, limitierte somatische Diagnosen, usw.):	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Konsum psychotroper Substanzen:	☐ Keine ☐ Ja, folgende:
Beistand / Vormund:	☐ Keine:r ☐ Ja, folgende:

Angaben zum Eintritt

Nach medizinischer Indikationsstellung für die Behandlung in der FTK wir dies dem:der Zuweiser:in gemeldet. Der Übertritt ins Regionalgefängnis Burgdorf muss in Rücksprache mit der Leitung des RGBU durch die zuständige Behörde verfügt werden. Im Regelfall erfolgen die Eintritte in die FTK dienstags (8:00 Uhr).

Angaben zum Austritt

Der Entscheid über die Beendigung des Aufenthalts liegt bei der ärztlichen Leitung der FTK. In der Regel erfolgt die Verlegung in ein geeignetes Setting des Vollzugs. Ist das vorbestehende Setting bereits das ideale Setting oder wird kein geeigneteres Setting gefunden, ist nach abgeschlossener Abklärung / Behandlung / Krisenintervention grundsätzlich die einweisende Institution rückübernahmeverpflichtet. Eine Behandlung in der FTK kann nicht aufgrund behördlicher Prozesse verlängert werden.

Ort und Datum	Unterschrift zuweisende:r Ärzt:in